KAI KAS APIE MIEGĄ IR NEMIGĄ, KĄ JŪS TURĖTUMĖTE ŽINOTI

Sausio mėnesio straipsnyje apie miegą ir nemigą į dažnai jums iškylančius, o kartais net neįsisąmoninamus klausimus atsakys medicinos centro “Neuromeda” specialistai: prof. Vanda Liesienė (neurologė, Lietuvos miego medicinos draugijos pirmininkė), gydytoja psichiatrė ir psichoterapeutė Ramunė Mazaliauskienė, gydytoja psichiatrė Jolita Sysojevienė bei psichologė Erika Černiauskienė. Šiame straipsnyje apžvelgsime daug ką, bet tikrai ne viską, nes miegas ir su juo susijusių sutrikimų įvairovė yra tikrai didelė.

Ar nemiga yra dažnas sutrikimas?

Prof. Vanda Liesienė. Įvairūs epidemiologiniai tyrimai nurodo nemigos paplitimą iki 20-30% bendroje populiacijoje, tačiau duomenų apie jų nemigos priežastis nėra pateikiama. Yra žinoma, kad dalis pacientų pervertina savo problemas, susijusias su miego kokybe, apie 60 % nemiegančiųjų tik protarpiais miega blogai, apie 30-60% vartoja vaistus, bet yra nepatenkinti jais. Apie pusę asmenų vartojančiųjų vaistus sako 80% atvejų gaunantys gerą efektą, jei vartoja vaistą „pagal reikalą“, o apie 37% vargstančiųjų dėl nemigos sako nesiimantis jokių priemonių ir tik apie 5% patys kreipiasi pas gydytoją dėl miego sutrikimų.

Kokios yra labiausiai žinomo miego sutrikimo – nemigos – atsiradimo priežastys?

Prof. V. Liesienė. Išsamus europinis nemigos tyrimas parodė, kad nemiga yra daugiapriežastinis sutrikimas. Nors tarptautiniai diagnostiniai kriterijai nurodo apie 80 skirtingų miego sutrikimų rūšių, tačiau nemigą praktiškai galima suskirstyti į 2 rūšis. Tai gali būti pirminės ar antrinės kilmės sutrikimas.

Pirminė nemiga pasireiškia kaip nepriklausomas miego sutrikimas pasikeitus miego – budrumo nervinių procesų santykiui. Pirminės nemigos esmė yra padidintas budrumas visą parą. Praktiškai ši nemiga pasireiškia tiek užmigimo, tiek miego palaikymo sunkumais.  Tokia nemiga gali būti išmokta ir pasireikšti kaip miego vengimas, lovos baimė ar užmigimo baimė.

Kita nemigos rūšis yra antrinė – simptominė. Ji kyla dėl medicininių ar psichikos ligų, ir gydytojas gali sėkmingai ją gydyti, kai pacientas padeda suprasti jos kilmę. Antrinės nemigos dažniausiai atsiranda dėl esamos psichinės ligos (nerimo, depresijos ir kt.), kartais dėl neurologinių ligų, pažeidžiančių smegenų centrus susijusius su miego reguliacija, kartais dėl skausminių jutimų ir neretai dėl neteisingu paros laiku vartojamų vaistų ar gausaus alkoholio kiekio. Tokia nemiga gali būti sukelta intoksikacijos ar vaisto nutraukimo sindromo.

Gydytoja psichiatrė ir psichoterapeutė Ramunė Mazaliauskienė. Kiek daugiau noriu sustoti ties tokiu dažnu šių dienų liguistu simptomu, kaip nerimas, ir to, koks ryšys sieja nemigą ir nerimą.

Vienokį ar kitokį miego sutrikimą tuo laikotarpiu, kai stipriai dėl ko nors nerimaujame, patiriame, tikriausiai, kiekvienas. Sako, kad nerimas netrukdo miegui, t.y. kad nerimastingi asmenys miega taip pat gerai. Deja, tyrimai rodo, kad asmenys, kuriems yra nustatyti tokie nerimo sutrikimai, kaip socialinės ar kitokios fobijos, panikos sutrikimas, potrauminis streso sutrikimas ir kt. dažnai skundžiasi blogu miegu. Kai kurie autoriai, tyrinėjantys miego ir nerimo ryšius, teigia, kad prastu miegu skundžiasi net 70-90 procentų nerimo sutrikimais sergančių asmenų. Kitas klaidingas specialistų (ir pacientų) įsitikinimas yra toks: nemiga yra dėl nerimo. Deja, atidžiau paklausinėjus, paaiškėja, kad kartais nemiga jau buvo prieš nerimo sutrikimo pradžią. Niekada negalima užmiršti, kad nemigos buvimas nerimo sutrikimų metu reiškia sunkesnę paties nerimo sutrikimo eigą bei prastesnį bendrą funkcionavimą. Dar daugiau – nemiga gali likti ir po pakankamai sėkmingo nerimo sutrikimo gydymo bei įtakoti atkrytį.

Vertinant pagal savo trukmę – kokia gali būti nemiga?

Prof. V. Liesienė. Tyrimai išaiškino nemigos rūšies santykį su jos trukme: trumpalaikė nemiga daugeliui yra atsitiktinė, o lėtinė vargina kiekvieną naktį – ją pacientai vertina kaip sunkesnę. Atsitiktinė nemiga yra trumpa, aiškiai susijusi su traumuojančiu įvykiu, stresu ar ligos sukeltu skausmu. Lėtinė nemiga turi savo rizikos veiksnius; gali būti pirminė ar antrinė. Lėtinė nemiga diagnozuojama tada, kai užmigimas yra ilgesnis kaip 30 min, miegama trumpiau kaip 6 val., atsiranda poilsio stoka ryte po miego ir visi šie simptomai stebimi ilgiau kaip 3 savaites.

Lėtinė nemiga – kuo ji pavojinga?

Prof. V. Liesienė. Lėtinės nemigos sukeltas poilsio jausmo trūkumas ar mieguistumas ypatingai kenkia darbo kokybei ir socialinei veiklai. Dėl nemigos atsiradusio dienos mieguistumo pasekmės yra gana skaudžios: autoavarijos, lėktuvų katastrofos, susižalojimai darbe. Lėtinė nemiga sukelia varginančias pasekmes vairavimui, verslui, išsilavinimui ir socialiniams ryšiams.

Ar nemiga gali būti skirtingo sunkumo?

Prof. V. Liesienė. Pagal išreikštumą nemiga skirstoma į lengvą, kai pasireiškia beveik kiekvieną naktį, bet tik nežymiai blogina gyvenimo kokybę, vidutinę – kai kiekvienos nakties miegas yra blogas ir lydymas nuovargio, nerimo, dirglumo, bei ryškią – kai miegas pastoviai blogas su ryškiais nuovargio simptomais, nerimo sutrikimu, dirglumu ir prasta gyvenimo kokybe.

Kaip galima diagnozuoti nemigą? Ar yra kokių nors sunkumų, susijusių su nemigos diagnostika?

Prof. V. Liesienė. Nemigos diagnozavimo eiga yra standartinė : pirmiausiai surenkami duomenys apie ligos pradžią, eigą, paplitimą šeimoje; be to, tikslinga įvertinti paciento ir kito šeimos nario nuomonę apie miegą. Pagrindinės tyrimo priemonės yra klausimynai apie vaistus, ligas, miego higieną bei miego dienyno už kelias savaites įvertinimas. Mieguistumo įvertinimas yra būtinas ir padeda skirti nemigos kilmę. Įtariant kvėpavimo ligas (pvz. miego apnėją), neramių kojų su periodiniais galūnių judesiais miego metu buvimą, epilepsijos naktines formas ar parasomnijas bei narkolepsiją, atliekamas visos nakties poliisomnografinis tyrimas, kurį daugelis vadina miego tyrimu.

Kokios yra nemigos gydymo bei valdymo galimybės?

Prof. V. Liesienė. Vertinant turimus tyrinėjimų duomenis apie nemigą, mėginama nustatyti nemigos valdymo esminius momentus. Nemigos valdyme svarbu individualus priėjimas prie kiekvieno paciento, diagnostikos metodo parinkimas ir nemigos priežasties nustatymas. Nustačius nemigos pirmines ar antrines priežastis svarbu numatyti kompleksines gydymo priemones, kurių tikslas išsaugoti miego-budrumo struktūrą (nesukeliant dienos mieguistumo) ir parinkti vaistus bei nemedikamentinį ir palaikomąjį gydymą. Nemedikamentinis gydymas susideda iš psichoterapijos ir socioterapijos metodų, o taip pat miego higienos mokymo. Farmakoterapijai svarbu migdomųjų vaistų parinkimo saugumo kriterijai. Tai yra paciento amžiaus įvertinimas, nemigos trukmė, dienos mieguistumo buvimas – budrumo stoka, grįžtamosios nemigos galimybė, nemigos poveikis atminčiai, dėmesiui, psichomotorinei veiklai. Svarbu įvertinti galimą vaisto poveikį kvėpavimui ir galimą vaisto nutraukimo pašalinį poveikį. Vaisto nutraukimo pašalinio poveikio rizika atsiranda vartojant migdomuosius vaistus didelėmis dozėmis ilgiau, nei 3 mėnesiai. Pašalinio poveikio rizika didėja pacientui viršijant nustatytas dozes ilgesnį laiką, esant senyvam amžiui, esant nenustatytai psichinei ligai, esant tolerancijos vaistui sutrikimui bei esant pripratimo prie vaisto polinkiui.

Ar nemigos gydymas yra susijęs su jos pobūdžiu?

Prof. V. Liesienė. Nemigos gydymo trukmė priklauso nuo jos tipo. Atsitiktinę trumpalaikę nemigą siūloma gydyti migdomaisiais nebenzodiazepinų tipo vaistais. Trumpalaikę nemigą siūloma gydyti  migdomųjų vaistų poveikį sustiprinant kognityvine terapija. Lėtinės nemigos gydymas yra sudėtingas. Migdomieji vaistai taikomi laikinai ir su pertraukomis. Būtina kognityvinė ir elgesio terapija ir, nesant pagerėjimo, diagnozės peržiūra po 4-8 savaičių, galimai polisomnografinis ištyrimas ir miego specialisto konsultacija. Pacientų apklausos tyrimai rodo, kad sėkmingam nemigos gydymui labai svarbus yra bendras paciento ir gydytojo darbas, tiek vaisto poveikio miegui ir dienos budrumui, tiek ir nemigos pobūdžio kitimo aptarimai. Geri rezultatai pasiekiami individualizuojant gydymą, pereinant laiku prie vaisto vartojimo „pagal reikalą“ arba numatant „vaisto atostogas“.

Kalbėjome apie nerimo sutrikimų ir nemigos ryšį. Ar dažnai yra taikomas nemigos gydymas, jei pacientas kreipiasi dėl nerimo?

Gydytoja psichiatrė R. Mazaliauskienė. Deja, ne visi, kurie gydosi dėl nerimo sutrikimų pas psichiatrus ar psichologus, yra paklausiami apie savo miegą. Dar mažiau tokių žmonių patiria efektyvią gydomąją intervenciją, skirtą pagerinti miegui. Kodėl taip yra? Kai kurie autoriai, besidominantys miego klausimais teigia, kad tai susiję su tam tikromis klaidingomis nuostatomis apie miego ir nerimo ryšius, pavyzdžiui, yra teigiama, jog neverta užsiimti nemigos gydymu, gydant nerimo sutrikimus, nes tai prailgins pastarųjų gydymą. Yra patikimų duomenų, kad sėkmingas nemigos gydymas yra naudingas gydant nerimo sutrikimus:

Dažnai kalbama apie nemigą depresijos metu, tačiau ar yra atvirkštinių variantų, pvz. mieguistumas sergant depresija?

Gyd. psichiatrė Jolita Sysojevienė. Nuovargis ir mieguistumas (hipersomnija) – tai simptomai, kurie ypač dažnai pasitaiko depresinio sutrikimo metu. Dar daugiau: mieguistumas ir nuovargio jutimas- svarbūs depresijos simptomai, kurių buvimas dar prieš diagnozuojant ligą gali būti būsimos depresijos pranašai. Mieguistumas gali svyruoti nuo lengvo pasireiškimo, esant susilpnėjusioms galimybėms atlikti kai kuriuos veiksmus, iki užmigimo, nepriklausančio nuo valios pastangų išlikti budriam. Pastarojo metu gali būti stebimas ir pažintinis (kognityvinis) deficitas. Perdėtas mieguistumas dienos metu yra laikomas vienu pagrindinių depresijos simptomų, atsirandantis, matomai, dėl blogos miego kokybės. Deja, šis simptomas dažnai yra nepakankami vertinamas, nors iš kitos pusės, jis yra viena iš priežasčių, kurios verčia depresija sergantį asmenį siekti pagalbos. Kai kuriuose tyrimuose yra palygintas perdėtas depresiniu sutrikimu sergančių asmenų mieguistumas dienos metu su depresijos sunkumu ir polinkiu į savižudybę. Simptomų išreikštumui vertinti buvo naudojamos specialios psichiatrinės skalės. Remiantis gautais rezultatais, buvo padaryta išvada, kad pernelyg didelis mieguistumas dienos metu yra susijęs su didesniu depresijos sunkumu ir su savižudiškomis mintimis/ ketinimais. Ši išvada yra ypač reikšminga, įvertinant depresija sergančio asmens savižudybės riziką ir planuojant gydymo taktiką.

Kalbate apie mieguistumą depresijos metu. Ar tai gali įtakoti gydymą?

Gydytoja psichiatrė J.Sysojevienė. Nuovargį ir padidintą mieguistumą dažnai labai sunku gydyti, nes jie dažnai lieka po gydymo antidepresantais, esant pasikartojančiai depresijos eigai. Tai yra, jie lieka, kai kiti depresijos simptomai jau yra išnykę. Kalbant apie antidepresantus, labai svarbu suprasti, kad kai kurie jų gali nepageidaujamai paveikti miego struktūrą, kai tuo tarpu kiti ją atstato. Poveikis į miegą priklauso tiek nuo antidepresanto tipo, tiek nuo jo dozės. Jei yra stebimas padidintas nuovargio jutimas ir mieguistumas dienos metu, reikia ypatingai atidžiai parinkti antidepresantą: jis turėtų ne tik nesunkinti šių simptomų, bet, pageidautina, juos sumažinti. Tokio vaisto pavyzdys galėtų būti, pavyzdžiui, bupropionas, kuris klinikiniuose tyrimuose pasirodė esąs efektyvus, gydant mieguistumą bei nuovargį, esančius depresijos struktūroje.

Ar nemigą galima gydyti psichoterapinėmis priemonėmis?

Psichologė Erika Černiauskienė. Dažnai galvojama, kad nemigą, esant nerimo sutrikimams, galima sėkmingai gydyti farmakologinėmis priemonėmis. Taip, jos tikrai gali būti veiksmingos trumpą laiką. Tačiau vis daugėja duomenų, kad esant lėtinei nemigai (t.y. jei jos trukmė ilgesnė, nei 6 mėnesiai), reikėtų pagalvoti apie kognityvinės-elgesio terapijos taikymą. Beje, dalyvavimas kognityvinės – elgesio terapijos grupėse reikšmingai sumažino depresiją bei pagerino miegą asmenims, kuriems buvo nustatyta socialinė fobija. Ypač svarbi psichoterapija, jei nemiga yra kartu su nerimo sutrikimais. Psichoterapija nerimo sutrikimų gydyme yra sunkus procesas, kai pacientas turi išdrįsti pažvelgti į savo baimes. Todėl pailsėjęs pacientas greičiausiai bus ir drąsesnis, ir aktyvesnis psichoterapiniame procese, kas gali nulemti sėkmingą gydymą. Kokio „išmatuojamo“ poveikio galima tikėtis iš kognityvinės ir elgesio terapijos, taikomos miego sutrikimams gydyti? Visų pirma šios terapijos įtakoje sutrumpėja užmigimo laikas, trumpėja prabudimų trukmė ir ilgėja bendras miego laikas. Noriu akcentuoti, kad ši terapijos rūšis ypač tinkama asmenims, kurie pasižymi prasta miego higiena.