Ar gerai pažįstame nemigą ?

Įvairūs epidemiologiniai tyrimai nurodo nemigos paplitimą iki 20-30% gyventojų, tačiau duomenų apie jų nemigos priežastis nėra pateikiama. Yra žinoma, kad dalis pacientų pervertina savo problemas, susijusias su miego kokybe, apie 60 % nemiegančiųjų tik protarpiais miega blogai, apie 30-60% vartoja vaistus, bet yra nepatenkinti jais, daugelis dėlto kad tampa nuo jų priklausomi . Apie 50% vartojančiųjų vaistus sako gaunantis 80% atvejų gerą efektą jei vartoja vaistą „pagal reikalą“, apie 37% vargstančiųjų dėl nemigos sako nesiimantis jokių priemonių ir tik apie 5% patys kreipiasi pas gydytoją dėl miego sutrikimų.

Europinis platus nemigos daugiafazis tyrimas , atliktas 2000 m. parodė, kad nemiga yra daugiapriežąstinis sutrikimas. Tarptautiniai diagnostiniai kriterijai nurodo apie 80 skirtingų miego sutrikimų rūšių, tačiau nemigą praktiškai galima suskirstyti į 2 rūšis. Tai gali būti pirminės ar antrinės kilmės sutrikimas.
Pirminė nemiga apima fiziologinius , psichologinius ir suvokimo momentus. Ji pasireiškia kaip nepriklausomas miego sutrikimas pasikeitus miego – budrumo nervinių procesų santykiui. Tipiškiausias pirminės nemigos bruožas yra budrumo-miego pusiausvyros sutrikimas esant labai aktyviai budrumą reguliuojančiai nervų sistemos daliai miego metu. Tokiais atvejais jaučiamas didelis galvos smegenų aktyvumas- budrumas miego laike, nakties metu. Pirminės nemigos esmė yra padidintas budrumas visą parą. Praktiškai ši nemiga pasireiškia tiek užmigimo tiek miego palaikymo sunkumais, dažnai atrodo kaip miego suvokimo sutrikimas ir visada lydima rytinio nuovargio bei poilsio stokos jausmo. Tokia nemiga gali būti išmokta ir pasireikšti kaip miego vengimas, lovos baimė ar užmigimo baimė.

Pirminės nemigos metu padidintas smegenų budrumas pakeičia net vegetacinių funkcijų reguliaciją. Nustatyta, kad nemiegantieji yra labiau aktyvuoti nei kontroliniai asmenys, jie atsako didesne aktyvacija į naują stimulą. Be to, jų smegenų inaktyvacijos procesai yra sulėtinti, adaptacija naujoms sąlygoms yra bloga .
Esant I-nei nemigai, pagal tarptautinę miego sutrikimų klasifikaciją, skiriamos kelios jos rūšys: psichofiziologinė nemiga, miego suvokimo sutrikimas ir idiopatinė nemiga..
Kita nemigos rūšis yra antrinė – simptominė. Ji kyla dėl medicininių ar psichikos ligų ir gydytojas gali sėkmingai ją gydyti, kai pacientas padeda suprasti jos kilmę. Antrinės nemigos dažniausiai atsiranda dėl esamos psichinės ligos, kartais dėl neurologinių ligų, pažeidžiančių smegenų centrus susijusius su miego reguliacija, kartais dėl skausminių jutimų ir gana neretai dėl neteisingu paros laiku vartojamų vaistų ar gausaus, dažno alkoholio kiekio. Tokios nemigos labai dažnai sąlygojamos įvairių somatinių susirgimų. Esant antrinei nemigai, pavyzdžiui depresijos sukeltai, sutrinka miego procesų vidinė reguliacija, atsiranda neurotransmiterių disbalansas : poligrafijoje matoma netaisyklinga miego ciklo vidinė struktūra dažniausiai išnyksta lėtojo miego giliosios stadijos, būdingas paradoksinio miego ankstyvas vakarinis atsiradimas. Pagrindiniai antrinės nemigos tipai yra dėl psichikos ligų, dėl somatinių ligų arba gali būti sukelta intoksikacijos ar vaisto nutraukimo sindromo.

Kartais sunku skirti pirminę ir antrinę nemigą, nes miegas pasidaro jautrus ir trūkinėjantis dėl rūpesčių apie sveikatą, dėl įkyraus rūpesčio apie dienos darbingumą, galimą blogą darbo kokybę blogai miegant. Apart to išryškėjo nesutapimai tarp paciento ir gydytojo nemigos sunkumo vertinimo,- gydytojai per žemai vertina pacientų skundus.
Nepriklausomai nuo nemigos tipo nei rūšies jos pobūdis ir pasireiškimo laikas gali būti įvairus. Dažniausiai stebima užmigimo ar miego palaikymo sunkumas bei ankstyvas nubudimas.
Tyrimai išaiškino taip pat nemigos rūšies santykį su jos trukme: trumpalaikė nemiga daugeliui yra atsitiktinė, o lėtinė vargina kiekvieną naktį- ją pacientai vertina kaip sunkesne forma. Atsitiktinė nemiga yra trumpa, aiškiai susijusi su traumuojančiu įvykiu, stresu ar ligos sukeltu skausmu. Lėtinė nemiga turi savo rizikos veiksnius; gali būti pirminė ar antrinė. Ji diagnozuojama jei užmigimas yra ilgesnis kaip 30 min, miegama trumpiau kaip 6 val., atsiranda poilsio stoka ryte po miego ir visi šie simptomai stebimi ilgiau kaip 3 savaites. Lėtinės nemigos sukeltas poilsio jausmo trūkumas ar mieguistumas ypatingai kenkia darbo kokybei ir socialinei veiklai. Dėl nemigos atsiradusio dienos mieguistumo pasekmės yra gana skaudžios: autoavarijos, lėktuvų katastrofos, susižalojimai darbe. Lėtinė nemiga sukelia varginančias pasekmes vairavimui, verslui, išsilavinimui ir socialiniams ryšiams. Gautieji tyrimų duomenis verčia atkreipti dėmesį į miego kokybę pirminėje grandyje t.y. apsilankius pacientui pas savo šeimos ar bendrosios praktikos gydytoją reikėtų paklausti apie miego kokybę.

Miego sutrikimų komorbidiškumas su nerimu dėl ligos, operacijos, nutraukus rūkymą, vartojant kai kuriuos vaistus, menopauzės pradžioje ar dėl skausminių jutimų yra labai reikšmingas, turi būti įvertintas anksti norint apsaugoti nuo gilesnių sveikatos ir gyvenimo kokybės sutrikimų.     
Pacientų nuomone nemigą palaiko rūpestis, skausmas, darbo nesklandumai, baimės ir triukšmas trukdantis nakties miegą. Pagal išreikštumą nemigos skirstomos į lengvą, kai pasireiškia beveik kiekvieną naktį bet nežymiai blogina gyvenimo kokybę, vidutinę – kai kiekvienos nakties miegas yra blogas ir lydymas nuovargio, nerimo, dirglumo, bei ryškią – kai miegas pastoviai blogas su ryškiais nuovargio simptomais, nerimo sutrikimu, dirglumu ir bloga gyvenimo kokybe.
Nemigos diferencinė diagnozė remiasi keliais esminiais klausimais: ligos ar skausmo buvimas gali sąlygoti antrinę nemigą ar apsunkinti pirminę ir tuo pačiu bloginti somatinės ligos išeigą. Vaistų ir cheminių medžiagų poveikio sukeltoji nemiga kaip ir cirkadinių pokyčių dėl darbo laiko kitimo sukeltos nemigos nustatomos iš anamnezės. Antrinę nemigą sukeliantieji psichiniai veiksniai bei psichofiziologiniai veiksniai –emocinės sferos pakitimai įvertinami specialisto-psichiatro, o išorinių fizinių veiksnių neigiamą poveikį (temperatūra, triukšmas) nusakomi pačio asmens.

Pagal DSM-IV kriterijus (Diagnostic Standard Medical) pirminės nemigos diagnozę gydytojas patvirtina įvertinęs sekančius 5 parametrus: 1. užmigimo ir miego palaikymo sunkumai arba miegas be poilsio jausmo trunka ne mažiau mėnesio
2.miego sutrikimas sąlygoja kliniškai reikšmingus darbo, socialinės veiklos ar kitus pakitimus
3. miego sutrikimas nesusijęs su miego apnėja, narkolepsija, parasomnija, miego ritmo sutrikimais.
4.miego sutrikimas nėra sąlygotas psichikos ligos: depresijos, nerimo sutrikimo, kliedesių.
5.miego sutrikimas nesusijęs su vaistų ar cheminių medžiagų vartojimu, nėra somatinių ligų.

Nemigos diagnozavimo eiga yra standartinė : pirmiausiai surenkami duomenys apie ligos pradžią, eigą, paplitimą šeimoje, tikslinga įvertinti paciento ir kito šeimos nario nuomonė apie miegą. Pagrindinės tyrimo priemonės yra klausimynai apie vaistus, ligas, miego higieną bei miego dienyno už kelias savaites įvertinimas. Mieguistumo įvertinimas yra būtinas ir padeda skirti nemigos kilmę. Įtariant kvėpavimo ligas (apnėjos galimybė), neramių kojų su periodiniais galūnių judesiais miego metu buvimą, epilepsijos naktines formas ar parasomnijas bei narkolepsiją atliekama visos nakties poligrafinis tyrimas.
Naudojantis nemigos diagnostikos standartiniais kriterijais susiduriama su schematiniu vertinimu, todėl verta praktiniame gydytojo darbe suvokti tris esmines miego-budrumo sutrikimo grandis: 1. miego-budrumo homeostazės pakitimai, 2.cirkadinių smegenų ritmų pakitimai, 3.neurotransmiterinių sistemų veikla. Šis supratimas padeda greičiau diferencijuoti nemigos priežastis.
Praktiniam pirminės nemigos priežasties supratimui svarbu įvertinti jos rizikos veiksnių buvimą. Literatūroje nurodoma trys esminiai pirminės nemigos rizikos veiksniai: predispozicija, kondensacija ir pastovumas. Šie veiksniai apima padidinto smegenų budrumo ir jaudrumo požymius, lėtą nervinių procesų atsistatymą po streso, rūpesčių pastovumą. Lėtinę pirminę nemigą sąlygoja asmenybės ypatumai, polinkis perfekcionizmui, įsitikinimai ir padidintas dėmesys savo miego kokybei.
Vertinant turimus tyrinėjimų duomenis apie nemigą mėginama nustatyti nemigos valdymo esminius momentus. Nemigos valdyme svarbu individualus priėjimas prie kiekvieno paciento, diagnostikos metodo parinkimas ir nemigos priežasties nustatymas. Nustačius nemigos pirmines ar antrines priežastis svarbu numatyti kompleksines gydymo priemones, kurių tikslas išsaugoti miego-budrumo struktūrą (nesukeliant dienos mieguistumo) ir parinkti vaistus bei nemedikamentinį ir palaikomąjį gydymą. Nemedikamentinis gydymas susideda iš psichoterapijos ir socioterapijos metodų, palaikomas miego higienos mokymo. Farmakoterapijai svarbu migdomųjų vaistų parinkimo saugumo kriterijai. Tai yra paciento amžiaus įvertinimas, nemigos trukmė, dienos mieguistumo buvimas-budrumo stoka, grįžtamosios nemigos galimybė, nemigos poveikis atminčiai, dėmesiui , psichomotorinei veiklai. Svarbu įvertinti galimą vaisto poveikį kvėpavimui ir galimą vaisto nutraukimo pašalinį poveikį. Vaisto nutraukimo pašalinio poveikio rizika atsiranda vartojant migdomuosius didelėmis dozėmis ilgiau nei 3 mėnesiai. Pašalinio poveikio rizika didėja pacientui viršijant nustatytas dozes ilgesnį laiką, esant senyvam amžiui, esant nenustatytai psichinei ligai, esant tolerancijos vaistui sutrikimui bei esant polinkiui pripratimui prie vaisto. Polinkis pripratimui prie vaisto stebimas kaip susijęs su anamnezėje buvusiu polinkiu narkotinėms medžiagoms ar alkoholiui.

Nemigos gydymo trukmė priklauso nuo jos tipo. Atsitiktinė trumpalaikė nemiga siūloma gydyti migdomaisiais nebenzodiazepinų tipo vaistais nuo pirmų simptomų. Tai naujieji imidazopiridinų (zolpidem) ir ciklopirolonų (zopiclone) grupės vaistai. Trumpalaikė nemiga siūloma gydyti  migdomųjų vaistų poveikį sustiprinant kognityvine terapija. Lėtinės nemigos gydymas yra sudėtingas. Migdomieji vaistai taikomi laikinai ir su pertraukomis. Būtina elgesinė kognityvinė terapija ir nesant pagerėjimo diagnozės peržiūra po 4-8 savaičių, galimai polisomnografinis ištyrimas ir miego specialisto konsultacija. Kelių metų trukmės klinikiniai stebėjimai, atviros klinikinės studijos ir placebo kontroliuojamos 8savaičių studijos nurodo , kad migdomųjų vaistų vartojimas yra tikslingas ir efektyvus ne ilgiau 8 savaičių. Benzodiazepinų efektas gautas vartojant vaistą iki 4 savaičių, ilgesnio vartojimo efektyvumo tyrimo duomenų nėra. Praktinis vaistų vartojimas stebimas keli metai su labai mažomis dozėmis dažniausiai yra psichologinės priklausomybės nuo vaisto pasėka, pašalinių reiškinių nesukelia. Struktūriniai pacientų apklausos tyrimai rodo, kad labai svarbu nemigos sėkmingam gydymui yra bendras paciento ir gydytojo darbas, aptarimai tiek vaisto poveikio miegui, dienos budrumui, tiek ir nemigos pobūdžio kitimui. Geri rezultatai pasiekiami individualizuojant gydymą, pereinant laiku prie vaisto vartojimo „pagal reikalą“ arba numatant „vaisto ątostogas“.
Vienas iš svarbiausių dalykų , padedančių sėkmingai gydyti nemigą yra gera nemigos priežasčių analizė ir suvokimas kad ligonio posakis „viskuo kaltas blogas miegas“  yra neteisingas. Dažnai šis posakis yra vienas iš gynybos mechanizmų. Gydytojo akiratyje turi būti psichopatologijos galimybės įvertinimas.